先天性心脏病

流行病学

• 新生儿患病率约1％，成人患者多于儿童患者
• 常见神经系统并发症
  • 缺血性卒中最常见，成年患者卒中率高于普通人群
  • 儿童缺血性卒中多发生在围手术期，发绀型患儿风险更高
• 围手术期监测、诊断、治疗及随访意义重大

发病机制

• 缺氧与心脏栓塞
  • 心脏疾病影响神经系统，导致神经功能缺损
  • 缺血性卒中风险与多种因素有关，心源性栓塞可能性大
  • 室间隔缺损等致反常栓塞和血液黏度增加，低氧继发红细胞增多促进血栓形成
• 胎儿生长发育
  • CHD患儿妊娠期大脑发育缺陷，神经系统并发症发生率增加
  • 心脏解剖结构改变致胎儿大脑缺氧，遗传等因素也会影响脑部发育

危险因素

• 手术时年龄较大、体外循环时间长等是卒中相关危险因素
• 心力衰竭是缺血性卒中有力预测因素

术前影像学评估

• 心脏功能评估
  • 行经胸超声心动图初步评估，结合MRI和CT检查
• 神经系统评估
  • 头部超声（HUS）：评估大脑结构，有优势和局限性
  • 头部计算机断层扫描（HCT）：评估脑组织等，特定情况优先检查
  • 磁共振成像（MRI）：神经成像黄金标准，不同症状时间选择不同成像方式，建议完善产前MRI检查

术中处理

• 低温控制在23℃ - 25℃
• 手术时间延长增加脑部损伤风险
• 术中使用脑电图、经颅多普勒超声、近红外光谱监测
• 体外循环期间静脉输注肝素，控制ACT＞480s

术后早期治疗

• 临床表现
  • 密切关注症状，及时识别神经系统并发症早期表现
  • 新生儿需神经监测
• 神经监测
  • 持续脑电图监测：评估大脑活动，识别癫痫等不良事件
  • 神经成像：不同情况选择不同成像方式
  • 近红外光谱：评估大脑自动调节能力，调整灌注参数
• 抗血栓治疗
  • 谨慎选择抗血栓策略
  • 缺血性卒中患者先肝素后华法林治疗，部分患者需预防卒中再发

术后远期预后

• 随访与护理
  • 患者在专科中心就诊，确定护理水平
  • 长期规律随访，控制基础疾病
• 心理社会功能
  • 神经发育障碍常见，影响患者多方面
  • 多学科联合诊治，提供心理治疗和干预

冠状动脉疾病

流行病学

• CABG神经系统并发症发生率为3.8％，合并瓣膜手术为7.4％
• CABG围手术期严重和其他神经系统并发症发生率分别为3.1％和3.0％
• CABG术后30天内卒中发生率高于PCI，1年后差异无统计学意义

冠状动脉旁路移植术（CABG）围手术期神经系统并发症防治指南

发病机制与危险因素

• 主动脉粥样硬化
  • 病变程度与脑损伤正相关
  • 手术操作可致斑块脱落形成栓塞
• 颈动脉狭窄
  • CABG伴严重狭窄患者围手术期卒中发生率高
  • 与狭窄程度正相关
• 心房颤动（房颤）
  • 半数患者CABG术后发生，常于术后第2天
  • 术前房颤是术后卒中危险因素
  • 术后房颤增加心血管病死率、未来房颤和缺血性卒中风险
• 体外循环
  • 可能形成气体栓塞，导致轻微神经损伤
  • 可造成脂肪或手术源性颗粒物质栓子
• 术中低灌注
  • 脑灌注与术后神经损伤密切相关
  • 多种因素可导致血栓形成或脑部灌注不良

术前评估

• 主动脉评估
  • 识别粥样硬化可降低术后卒中风险
  • 推荐70岁以上患者术前行主动脉CT扫描
• 颈动脉评估
  • 近期有卒中/TIA病史患者行颈动脉多普勒超声
  • 无病史但符合特定情况可考虑行该检查
• 脑血管评估
  • 无病史患者行头部CT和经颅多普勒超声
  • 有病史患者还需行椎动脉和锁骨下动脉超声

术中处理

• 体外循环策略
  • 高危患者建议采用非体外循环手术
  • 考虑各中心技术可行性
• 近端吻合策略
  • 应用辅助装置减少对主动脉操作
  • HEARTSTRING III系统对主动脉保护最好
• 术中血压管理
  • 最佳血压目标无统一标准
  • 建议最低平均动脉压目标与患者年龄相同
• 联合颈动脉血运重建策略
  • 近期有TIA/卒中病史且颈动脉狭窄患者考虑血运重建
  • 不伴症状但符合特定情况可考虑
  • 选择手术次序和术式需根据患者病情
• 左心耳的处理策略
  • 术中见血栓建议结扎左心耳
  • 慢性房颤患者可联合射频消融术

围手术期神经系统并发症的药物预防策略

• 单纯CABG术后的抗拴策略
  • 术后6h内开始服用阿司匹林
  • 评估安全后恢复P2Y12抑制剂治疗
• 联合颈动脉血运重建的抗栓策略
  • 同期CAS+CABG：术前术后用药方案
  • 先CAS后CABG：术前术后用药方案
  • 同期CEA＋CABG：围手术期应用阿司匹林
• 围手术期房颤的药物治疗策略
  • β受体阻滞剂治疗
  • 胺碘酮治疗
• 抗炎性神经保护药物
  • 多种药物试验，但有效性未达成一致
• 非抗炎性神经保护药物
  • NO可酌情使用
  • 右美托咪啶有神经保护作用

围手术期神经系统监测

• 脑灌注监测
  • 经颅多普勒（TCD）监测血流量和栓塞
  • 近红外光谱脑功能成像（NIRS）检测脑氧饱和度
  • 颈静脉球血氧饱和度（SjvO2）反映脑氧代谢
• 脑功能监测
  • 脑电图（EEG）监测低灌注
  • 双谱指数（BIS）评估意识
  • 体感诱发电位（SSEP）显示脑或脊髓缺血

术后早期识别与治疗

• 早期识别
  • 关注呕吐、瞳孔和意识变化
  • 疑似患者尽早会诊和检查
• 基本治疗措施
  • 观察生命体征
  • 颅内压管理
  • 目标体温管理
  • 肺部感染预防
  • 根据中心静脉压补液
  • 治疗癫痫发作
  • 控制交感神经兴奋
• 推荐意见
  • 发病24h内大血管闭塞患者行血管内取栓治疗
  • 尽早开通血管恢复血流再灌注

主动脉疾病

流行病学及风险因素

• 术后神经系统损伤包括脑和脊髓损伤
• 不同手术方式损伤发生率差异大
• 损伤与多种因素相关

发病机制

• 手术操作可导致气体和固体栓塞
• 多种因素可造成术后脑损伤
• 脊髓损伤与肋间动脉灌注不良有关

主动脉A型夹层

术前评估

• 评估目的：降低术后神经系统损伤，识别高危患者
• 评估方法
  • 询问病史：了解到院前病情，关注神经系统疾病史、意识、认知及肢体运动情况
  • 体格检查：早期发现神经系统损伤，进行针对性快速规范系统查体
  • 辅助检查：首选主动脉CTA，必要时增加颅脑CT或颈动脉及颅内血管CTA检查
• 特殊情况处理
  • 合并术前卒中：综合评估，多学科协作，个体化治疗
  • 合并颈总动脉受累：不应因神经功能障碍拒绝手术
• 推荐意见
  • 用主动脉CTA明确诊断
  • 有症状或颈总动脉受累者增加相关检查
  • 不拒绝有神经功能障碍者手术

术中处理

• 经典术式：全主动脉人工血管替换并支架象鼻术（孙氏手术）
• 动脉插管部位：腋动脉插管更具优势，与低卒中发生率相关
• 脑保护措施
  • 低温脑灌注：中低温停循环安全性和有效性被证实
  • 脑灌注方式：单侧顺行性脑灌注效果获认可
• 其他注意事项
  • 避免人为栓子：外科医师细致操作
  • 实时监测：TCD、NIRS、MEPs、SEPs等
• 手术策略选择：个体化选择，新技术带来新选择
• 脑保护装置：部分研究证实其安全性和有效性
• 推荐意见
  • 考虑腋动脉插管
  • 高 - 中低温条件下停循环
  • 停循环时间＜40min用单侧或双侧顺行性脑灌注
  • 停循环时间≥40min考虑双侧顺行性脑灌注
  • 基于双侧近红外光谱监测脑血氧饱和度

术后管理

• 监测评估：严密监测神经系统症状，麻醉清醒后评估
• 常规治疗：应用甘露醇脱水，营养神经药物
• 特殊情况处理
  • 怀疑卒中：完善颅脑影像学检查，多学科诊疗
  • 下肢运动障碍：积极干预
  • 术后截瘫：脑脊液穿刺，控制压力，激素冲击，维持灌注压
• 康复训练：病情稳定后早期康复，个性化方案
• 推荐意见
  • 常规应用甘露醇脱水和营养神经药物
  • 术后截瘫患者按方案处理

心脏瓣膜疾病

流行病学

• 疾病概况：单个或多个瓣膜病变，影响心脏功能和血流动力学
• 患者数量：我国约2500万例，手术量增长
• 并发症：神经系统并发症严重，影响预后

发病机制

• 血栓脱落：瓣膜异常导致血栓脱落，引起缺血性卒中
• 手术栓子：术中栓子和气栓导致并发症
• 抗凝问题：不合理抗凝导致脑栓塞或出血性疾病

术前评估

• 评估目的：降低术后神经系统损伤，识别高危患者
• 评估内容
  • 既往疾病：关注年龄、房颤、既往卒中、缺血性卒中病史等
  • 针对性检查：颈动脉及颅内血管
  • 高危因素：警惕原发性颅内出血危险因素
• 推荐意见：对严重颈动脉疾病患者多学科评估，筛查并考虑联合手术

术中保护

• 推荐意见
  • 减少术中风险性操作，减少主动脉触碰
  • 缩短体外循环时间
• 脑保护装置：使用经皮置入栓塞保护装置

术后管理

瓣膜成形手术

• 窦性心律：华法林或阿司匹林治疗
• 房颤心律：参考房颤抗凝标准
• 其他瓣膜：参考左心瓣膜术后标准

机械瓣置换手术

• 无栓塞风险：华法林治疗
• 有高危风险：华法林终身抗凝，必要时加阿司匹林
• 所有机械瓣：终身服用VKA抗凝

生物瓣置换手术

• 低出血风险：华法林抗凝后改阿司匹林
• 高出血风险：直接用阿司匹林
• 有血栓高危因素：长期华法林或新型口服抗凝药

经导管主动脉瓣置入术（TAVI）

• 无抗凝适应证：阿司匹林或联合氯吡格雷治疗
• 有抗凝适应证：终身口服抗凝药，联合抗血小板治疗
• 瓣叶血栓形成：明确证据时用VKA治疗

经导管缘对缘修复（TEER）

• 有抗凝指征：继续使用VKA或新型OAC
• 无抗凝指征：阿司匹林和/或氯吡格雷抗栓治疗

出血风险处理

• 逆转抗凝：PCC、血浆制品、维生素K
• 药物选择：降低出血风险，阿哌沙班优势明显

心脏手术脑保护装置临床应用

TAVR术中脑保护装置的应用

• 应用背景
  • TAVR是微创治疗方法
  • 围手术期常出现并发症
• 现有装置
  • Embol - X和Embrella装置
    • Embol - X：单个过滤器，经胸骨正中切开术插入升主动脉远端
    • Embrella：双膜系统，放置在主动脉大弯侧
    • 推荐意见：应用Embol - X患者术后积极脑影像学检查
  • Sentinel脑保护装置
    • 两个相连过滤器，分别置于头臂干和左颈总动脉
    • 缺点：无法拦截左锁骨下动脉经左椎动脉入脑循环的栓子
    • 推荐意见
      • 术前、术后适当抗血小板／抗凝治疗
      • 应用前评估右桡或肱动脉通畅
      • 不建议左臂或左臂入路使用
      • 不建议输送液体
      • 不建议置于既往手术或透析动脉内
      • 停留时间不超90min
  • TriGuard装置
    • 栓子分流装置，自膨胀镍合金
    • 特点：高流速、小滤过，通过8F运送鞘管
    • 效果：理论可保护全脑循环，需研究证实
• 正在研发的装置
  • Emblok系统
    • 带改良猪尾导管的过滤器
    • 定位主动脉弓内，覆盖三个主要分支
    • 可行性及安全性有一定保障，需大规模研究
  • Emboliner全栓塞防护系统
    • 圆柱形镍钛诺网状过滤器
    • 计划随机对照试验比较与Sentinel不良事件发生率
  • CAPITS系统
    • 综合两种工作原理
    • 主动脉弓有偏转器，固定性好
    • 公布首次人体实验结果
  • FLOWer系统
    • 栓塞过滤保护系统，三种尺寸
    • 圆柱形网状过滤器，覆盖分支血管
    • 体外测试显示颗粒捕获率
• 综合评估
  • 各装置研究未广泛开展
  • 与改善早期结果相关，但效果需进一步确定
  • 推荐意见：应用装置患者出院前后积极MoCA评分评估

其他心脏手术中脑保护装置的应用

• CABG围手术期神经系统并发症
  • 原因：体外循环操作形成气体、固体栓塞
• 过滤系统作用
  • 减少栓子数量，实现脑保护
  • 推荐意见：冠状动脉旁路移植术联用动态气泡捕集器和气体过滤器